Муковисцидоз - это генетическое заболевание, которое чаще всего связано с респираторной системой: нарушения функции легких наблюдаются у 90 процентов пациентов. Но муковисцидоз также влияет на пищеварительную и репродуктивную системы, делая симптомы муковисцидоза очень разнообразными и неубедительными. Что такое муковисцидоз, как его диагностируют и каковы варианты лечения?
Оглавление
- Муковисцидоз: причины
- Муковисцидоз: генетическая основа
- Муковисцидоз: симптомы и течение
- Муковисцидоз и дыхательная система
- Муковисцидоз и пищеварительная система
- Муковисцидоз и другие органы
- Муковисцидоз: диагностика и наблюдение
- Скрининг новорожденных на муковисцидоз
- Генетическое тестирование на муковисцидоз
- Потовый тест
- Пренатальная диагностика при муковисцидозе
- Муковисцидоз: наблюдение
- Муковисцидоз: лечение
- Медикаментозное лечение муковисцидоза
- Новые препараты от муковисцидоза
- Немедикаментозное лечение муковисцидоза
- Диета при муковисцидозе
- Хирургическое лечение муковисцидоза
- Будущее терапии муковисцидоза
Муковисцидоз (кистозный фиброз, лат. муковисцидозмуковисцидоз, МВ, муковискоидоз, муковисцидоз) - неизлечимое заболевание генетического происхождения. Это вызвано мутацией гена хлоридного канала, который обнаружен в мембранах клеток, составляющих многие органы. Этот дефект изменяет состав секрета, производимого клетками.
Симптомы муковисцидоза в основном касаются тех систем, в которых происходит непрерывное производство слизи, т. Е.
- дыхательная система
- пищеварительная система
- репродуктивная система
Течение болезни прогрессирующее, и наиболее серьезные осложнения обычно касаются легких.
К сожалению, пока нет полностью эффективного причинного лечения муковисцидоза, но исследования новых методов лечения проводятся во всем мире.
Муковисцидоз: причины
Причина муковисцидоза - генетический дефект белка CFTR, который образует хлоридный канал в плазматической мембране. Роль этого канала заключается в том, чтобы позволить ионам хлора проходить через мембрану. В клетках, продуцирующих слизь, выброс этих ионов за пределы клетки заставляет молекулы воды увлекаться. В результате слизь становится более жидкой и менее липкой.
При муковисцидозе состав слизи нарушается, а ее консистенция густая и липкая, что приводит к закупорке выходящих протоков. Эта патология поражает как железистые клетки, расположенные в стенках бронхов, так и в других органах (поджелудочная железа, печень, желудочно-кишечный тракт, половые пути).
В клетках потовых желез измененный канал предотвращает обратный захват ионов хлора внутри клеток. Это приводит к значительному увеличению количества хлоридов в поте. Определение их концентрации лежит в основе так называемых потовый тест, который является одним из тестов, выполняемых при подозрении на муковисцидоз.
Муковисцидоз: генетическая основа
Муковисцидоз у европейского населения встречается с частотой около 1/2500 рождений.
Наследование этого заболевания аутосомно-рецессивное. Это означает, что заболеть могут как мальчики, так и девочки.
Заболевание проявляется при возникновении мутации в обоих аллелях (вариантах) гена, кодирующего хлоридный канал.
Если мутировал только один вариант, человек является здоровым носителем мутации.
Риск развития заболевания у ребенка от двух здоровых родителей-носителей составляет 1: 4.
Существует множество различных мутаций в гене хлоридного канала, ответственного за кистозный фиброз. В зависимости от типа генного дефекта болезнь принимает разные формы тяжести.
Муковисцидоз: симптомы и течение
- Муковисцидоз и дыхательная система
Нарушения в работе дыхательной системы затрагивают более 90% пациентов с муковисцидозом и в то же время приводят к наиболее серьезным осложнениям этого заболевания.
Пациенты страдают хроническим кашлем, прогрессирующей одышкой и сниженной толерантностью к физической нагрузке.
Густая и липкая слизь остается в дыхательных путях и закупоривает их просвет, ограничивая проникновение иммунных клеток и лекарств.
Такие условия способствуют размножению бактерий и развитию инфекций.
Рецидивирующая пневмония и бронхит часто вызываются бактериями этого рода. Синегнойная палочкакоторый отличается высокой устойчивостью к антибиотикам.
Муковисцидоз часто связан с полипами и хроническим воспалением носовой полости и придаточных пазух носа. Обычно наблюдается гнойный насморк, повышение температуры тела и характерные головные боли.
Хроническое воспаление дыхательных путей приводит к постепенному ослаблению и разрушению их стенок, что приводит к прогрессивному расширению их просвета (бронхоэктазия) и легочному фиброзу.
Повышение сопротивления в малом круге кровообращения вызывает гипертрофию и перегрузку правого желудочка, известного как легочное сердце.
Составляющими хронической гипоксии являются так называемые приклеить пальцы. Заключительная стадия поражения легких - тяжелая дыхательная недостаточность.
- Муковисцидоз и пищеварительная система
Симптомы муковисцидоза со стороны пищеварительной системы касаются как паренхиматозных органов (поджелудочная железа, печень), так и просвета пищеварительного тракта (кишечника).
Одними из самых ранних симптомов муковисцидоза могут быть длительная желтуха и задержка донорства мекония новорожденным. Кишечная непроходимость толстым меконием может вызвать обструкцию мекония у новорожденных.
Кишечная непроходимость, вызванная твердым стулом у пожилых пациентов, называется дистальным кишечным обструктивным синдромом (ДИОС), синдромом дистальной непроходимости кишечника.
Симптомы включают задержку стула, рвоту и боль в животе, а также характерную картину уровней жидкости на рентгеновском снимке брюшной полости.
Закупорка протоков поджелудочной железы густой слизью задерживает пищеварительные ферменты, которые постепенно разрушают ткань поджелудочной железы и приводят к рецидиву воспаления. Ферменты поджелудочной железы не достигают своего целевого участка (тонкого кишечника) и не могут выполнять свои функции должным образом. Это вызывает нарушения пищеварения и усвоение жиров и углеводов.
Недостаток питания замедляет рост и развитие ребенка.
Снижение всасывания белка может привести к генерализованному отеку.
Отсутствие всасывания жиров препятствует усвоению растворимых в них витаминов - витамина А, витамина D, витамина Е и витамина К.
Непереваренные жиры являются причиной так называемого жирный стул - он имеет жирную консистенцию и неприятный запах.
Прогрессирующее разрушение поджелудочной железы может привести к ее эндокринной недостаточности и снижению выработки инсулина.
Следствием этих нарушений является вторичный диабет. По оценкам, диабет развивается примерно у 30% пациентов с муковисцидозом в возрасте до 30 лет.
Нарушения секреции и состава желчи приводят к развитию желчнокаменной болезни. Хронический холестаз вызывает вторичное повреждение печени и может вызвать так называемые билиарный цирроз.
Блокирование оттока желчи ухудшает симптомы синдрома мальабсорбции.
Присутствие густой слизи в кишечнике вызывает неприятные боли в желудке. Как и в дыхательных путях, эта слизь становится средой для роста бактерий.
Чрезмерная колонизация тонкой кишки называется синдромом избыточного бактериального роста (синдром SIBO).
- Муковисцидоз и другие органы
Повышенная плотность слизи в женских половых путях может привести к проблемам с фертильностью. Однако полное бесплодие встречается у мужчин чаще, чем у женщин.
Типичным заболеванием репродуктивной системы, сопровождающим муковисцидоз у мужчин, является врожденная аплазия (отсутствие образования) семявыносящего протока. Даже когда семявыносящие протоки хорошо развиты, они, как и другие органы, могут блокироваться густой слизью. Также часто наблюдается снижение количества и / или подвижности сперматозоидов.
Чрезмерная потеря соли с потом приводит к электролитным нарушениям, вызывая изменения в работе различных органов - мышечную слабость, нарушение сердечного ритма, снижение артериального давления.
Дети с муковисцидозом особенно склонны к обезвоживанию.
У некоторых пациентов наблюдаются нарушения свертывания крови, связанные со снижением всасывания витамина К. в кишечнике. Обострение этих симптомов также может быть вызвано нарушением функции печени, при которой происходит синтез факторов свертывания плазмы.
Остеопороз может развиваться по аналогичному механизму, вызванному нарушением всасывания витамина D.
Муковисцидоз: диагностика и наблюдение
- Скрининг новорожденных на муковисцидоз
С июня 2009 года все новорожденные в Польше включены в программу скрининга на муковисцидоз, финансируемую Министерством здравоохранения.
Они дают возможность распознать болезнь до появления первых симптомов. Тест включает в себя взятие капли крови из пятки новорожденного на специальной папиросной бумаге и последующее ее лабораторное исследование.
Результат анализа может быть в пределах нормы - тогда тест завершен - или значительно отклоняться от него.
В таком случае родителей информируют о необходимости проведения дальнейшей диагностики и лечения в специализированной клинике.
Если результат анализа крови находится на границе нормы и патологии, берется второй образец крови. Повторный анализ позволяет подтвердить или исключить высокую вероятность заболевания.
- Генетическое тестирование на муковисцидоз
Ребенок с ненормальным результатом скрининга, клиническими признаками муковисцидоза или семейным анамнезом болезни должен пройти генетическое тестирование.
Он заключается в поиске мутаций в гене, кодирующем белок CFTR. Доступные в настоящее время тесты позволяют обнаружить около 500 наиболее распространенных мутаций (из более чем 1900 известных).
У пациентов с редкими мутациями может случиться так, что генетический тест будет отрицательным, несмотря на наличие заболевания.
- Потовый тест
Потовый тест - это относительно простой тест, который измеряет концентрацию хлорид-ионов в поте. Пациенту вводят лекарство (пилокарпин) для увеличения секреции пота потовыми железами.
Положительный результат теста - концентрация хлорид-иона выше 60 ммоль / л в двух независимых измерениях.
Недиагностический результат теста - это концентрация в пределах 30-60 ммоль / л - в этом случае пациента следует направить на верификационный генетический тест.
Концентрация хлоридов ниже 30 ммоль / л - отрицательный результат - дальнейшие анализы проводятся только при наличии типичных симптомов муковисцидоза.
Результат потовой пробы может быть ложноположительным у пациентов с гормональными нарушениями (гипотиреоз, надпочечниковая недостаточность), расстройствами пищевого поведения или другими заболеваниями обмена веществ.
В таких случаях важно тщательно проанализировать все клинические симптомы и провести дополнительные тесты.
- Пренатальная диагностика при муковисцидозе
Люди, планирующие иметь детей, могут пройти генетическое тестирование последовательности гена CFTR, которое оценивает риск заболевания их детей. Их следует особенно учитывать при наличии муковисцидоза у членов их семьи.
Варианты диагностики во время беременности включают забор проб ворсинок хориона (удаление фрагментов плаценты) или амниоцентез (забор проб околоплодных вод). Это инвазивные методы, поэтому решение о их проведении требует осознания риска возможных осложнений.
В случае беременности, проведенной с использованием вспомогательных репродуктивных технологий (in vitro), существует возможность проведения преимплантационной диагностики. Он заключается в тестировании мутации гена CFTR в репродуктивных клетках перед оплодотворением или в тестировании эмбриона перед его имплантацией в матку.
Муковисцидоз: наблюдение
Пациенты, страдающие муковисцидозом, должны проходить регулярные осмотры, чтобы оценить степень прогрессирования заболевания и возникновение возможных осложнений.
Визуализация грудной клетки (рентген грудной клетки или компьютерная томография), а также функциональные пробы легких (спирометрия) являются стандартными.
Дополнительным тестом для оценки эффективности дыхания пациента является пульсоксиметрия.
Также следует собирать мокроту для микробиологического исследования при каждом контрольном посещении. Тип микроорганизмов, колонизирующих дыхательные пути, является ключевым фактором, определяющим выбор режима антибактериальной терапии.
Органы брюшной полости (печень, поджелудочная железа, селезенка) оцениваются с помощью УЗИ. Дополнительно контролируются концентрации лабораторных маркеров дисфункции этих органов - ферментов печени и ферментов поджелудочной железы.
Признаком нарушения переваривания жиров является повышение их концентрации в стуле.
Также регулярно проводятся тесты для раннего выявления диабета (глюкоза крови натощак и пероральный тест на толерантность к глюкозе - OGTT). Очень важно постоянно следить за статусом питания.
Муковисцидоз: лечение
На сегодняшний день не изобретено причинное лечение муковисцидоза.Используемые до сих пор терапевтические методы были направлены на смягчение последствий болезни, увеличение выживаемости пациентов и улучшение их качества жизни.
В настоящее время большие надежды возлагаются на группу современных препаратов, которые непосредственно воздействуют на дефект белка CFTR, лежащий в основе муковисцидоза.
По-прежнему очень важно проводить как фармакологическую терапию, так и использование различных форм физиотерапии, диеты и психотерапии.
- Медикаментозное лечение муковисцидоза
При лечении муковисцидоза используются следующие группы препаратов:
- разжижающие слизь препараты (муколитики) в виде аэрозолей, такие как дорназа альфа и гиперосмотические вещества, привлекающие молекулы воды (гипертонический NaCl, маннит)
- антибиотики, применяемые как в профилактических целях, так и при хронических инфекциях и обострениях заболевания. Лечение рецидивирующих респираторных инфекций - одна из важнейших терапевтических задач.
Антибиотики вводят как ингаляционно (тобрамицин, колистин), так и перорально (азитромицин, ципрофлоксацин).
Особо важной проблемой является лечение хронических бактериальных инфекций. Синегнойная палочка. Хронический характер заболевания способствует развитию штаммов бактерий с множественной лекарственной устойчивостью. - бронходилататоры (особенно перед вдыханием ингаляционных антибиотиков)
- нестероидные противовоспалительные препараты и / или глюкокортикоиды для уменьшения воспаления в легких
- заменители ферментов поджелудочной железы (липазы) и жирорастворимых витаминов (A, D, E и K)
- бисфосфонаты в лечении остеопороза
При развитии сахарного диабета необходимо введение инсулина.
- Новые препараты от муковисцидоза
В группу новых препаратов, используемых при лечении муковисцидоза, входят так называемые Модуляторы белков CFTR: люмакафтор, увеличивающий количество белков CFTR в клеточной мембране, и ивакафтор, усиливающий их действие.
Оба препарата можно использовать только у пациентов с определенными мутациями в гене CFTR, так как только некоторые из них отвечают на этот тип терапии. Эти препараты можно использовать в комбинированной терапии.
Существенный недостаток этих препаратов - очень высокая цена.
Продолжаются клинические испытания для оценки эффективности этой группы препаратов и возможности их использования в таргетной терапии муковисцидоза.
Доступные к настоящему времени результаты указывают на улучшение как клинического состояния, так и выживаемости пациентов.
- Немедикаментозное лечение муковисцидоза
Помимо фармакологической терапии чрезвычайно важную роль играют и дополнительные методы лечения. К ним относятся:
- респираторная реабилитация, то есть различные физиотерапевтические техники (массаж, похлопывание, вибрация), поддерживающие отхаркивание слизи, оставшейся в дыхательных путях. Систематическое удаление секретов облегчает дыхание, уменьшает воспаление и очищает дыхательные пути от бактерий, находящихся в них.
- физическая активность, рекомендованная для всех пациентов, за исключением самых тяжелых случаев
- дыхательные упражнения, такие как вдувание в специальные мундштуки, мобилизуют выделения и укрепляют дыхательные пути
- механическая поддержка дыхания во время сна (неинвазивная вентиляция), предотвращающая снижение концентрации кислорода в крови в ночное время
- кислородная терапия при дыхательной недостаточности
- профилактические прививки, включая ежегодную вакцинацию против вирусов гриппа
- вспомогательные репродуктивные методы у пациентов с проблемами фертильности
Людям с муковисцидозом также должна быть оказана психологическая поддержка.
- Диета при муковисцидозе
Целью диетического лечения пациентов с муковисцидозом является предотвращение недоедания путем обеспечения достаточного количества калорий (120–150% от нормальной суточной потребности в энергии).
Диета должна быть с высоким содержанием белков и жиров.
Вам следует позаботиться о правильном количестве натрия, который постоянно теряется в чрезмерных количествах с потом.
Важно восполнить дефицит витаминов (A, D, E, K) и минералов (цинк, селен) и восполнить запасы препаратов ферментов поджелудочной железы.
Адекватное увлажнение и потребление продуктов, богатых клетчаткой, помогают предотвратить запор.
В случае крайней недостаточности питания следует рассмотреть возможность энтерального или парентерального питания.
- Хирургическое лечение муковисцидоза
Хирургическое лечение предназначено для наиболее тяжелых, сложных стадий развития заболевания.
Показанием к трансплантации легких является выраженная дыхательная недостаточность, не поддающаяся лечению стандартными методами.
Также могут потребоваться другие легочные процедуры, такие как лобэктомия при тяжелых, осложненных инфекциях или эмболизация бронхиальных артерий в случае массивного кровотечения.
Продвинутый цирроз печени может быть показанием к трансплантации печени.
- Будущее терапии муковисцидоза
Исследования новых групп лекарств, которые могут быть использованы для лечения муковисцидоза, продолжаются. Вы ищете вещество:
- активация альтернативных хлоридных каналов (например, аналогов UTP)
- блокаторы натриевых каналов (например, амилорид)
- эффективно уменьшает воспаление в легких
- против штаммов бактерий с множественной лекарственной устойчивостью
Надежда пациентов с муковисцидозом заключается в исследованиях по генной терапии, проводимых во всем мире, которые заключаются в замене поврежденного гена CFTR на его правильную версию.
Аденовирусы или липосомы (фосфолипидные везикулы) используются в качестве носителей гена, который после проникновения в клетки должен вводить в них правильную ДНК.
Результаты исследований, проведенных до сих пор, еще не продемонстрировали эффективность внедрения этого метода в стандартные схемы лечения.
В настоящее время ведутся поиски улучшенных методов лечения последствий муковисцидоза, включая новые пищевые составы. Проверяется эффективность добавок с пробиотиками, витаминами и избранными аминокислотами.
Развитие методов молекулярной биологии позволяет смещать терапевтические цели с чисто симптоматического лечения к поиску методов точной и индивидуализированной терапии.
Библиография:
- «Муковисцидоз: текущие терапевтические цели и будущие подходы» М.М. Rafeeq, H.A.S. Мурад, Журнал трансляционной медицины, 2017 г., онлайн-доступ
- «Наблюдение за подростками с муковисцидозом» Джеймс Л. Крейндлер, доктор медицины, Дэвид М. Оренштейн, доктор медицины, 2006, доступ в Интернете
- «Достижения в диагностике и лечении муковисцидоза» Дорота Сэндс, Боргис - Postępy Nauk Medycznych 9/2008, стр. 597-600
- Interna Szczeklik 2018, Петр Гаевский, Анджей Щеклик, издательство Депутат
- Клиника лечения кистозного фиброза, Институт матери и ребенка, 01-211 Варшава, ул. Каспржака 17А, дом Лейпциг, цокольный этаж, габ. 25, тел. 22 32 77 231, 22 32 77 371
- Польское общество по борьбе с кистозным фиброзом
Проф. Яна Рудника 3Б, 34-700 Рабка Здруй, тел. 18/267 60 60 доб.331; 342, тел. / Факс: 18/267 60 60 доб.349, бесплатный телефон доверия: 0800111169 - Фонд МАТИО
30-507 Краков, стр. Целна 6, тел. 12 292 31 80
Об авторе
Прочитать больше статей этого автора
-dziaanie-i-odmiany.jpg)
