Информационная карта о лечении в больнице (выписка)

Информационная карта о лечении в больнице, в просторечии известная как выписка или выписка, является важным документом, описывающим метод и курс лечения пациента, который находился в больнице. Правила выдачи карты стационарного лечения регулируются положениями о ведении медицинской документации, содержащимися в Законе от 6 ноября 2008 г. о правах пациентов и Уполномоченном по правам пациентов. Какая информация содержится в выписке из больницы?

В соответствии с положением о видах, объеме и формах медицинской документации и способе ее обработки информационная карта (выписка) о стационарном лечении должна содержать:

1. Персональные данные пациента (включая номер PESEL), домашний адрес и дату поступления и выписки из больницы.
2. Диагностика болезни на польском языке со статистическим номером (так называемый МКБ-10).
3. Эпикраза, то есть последняя запись в истории болезни больницы, в которой приводится окончательный диагноз, сокращенная запись о течении заболевания, лечении и состоянии пациента на момент выписки.
4. Результаты диагностических тестов с описанием и результатами консультаций.
5. Описание использованного лечения, а также, если была проведена процедура или операция - дата ее проведения.
6. Показания к дальнейшему лечению, питанию, уходу или образу жизни.
7. При увольнении подтверждался период временной нетрудоспособности, а при необходимости - оценка способности выполнять текущую работу.
8. Аннотации к лекарствам, дозировкам и медицинским изделиям в количествах, соответствующих суммам, указанным в рецептах, выданных пациенту.
9. Даты плановых консультаций, на которые были выданы направления.

Что еще стоит знать об информационном листе о стационарном лечении?

• На карте также должно быть точно указано, кто ее выпустил. Важно указать правильный код отделения или обозначить организационную единицу - палату больницы, в которой находился пациент. Информационная карта о стационарном лечении подписывается лечащим врачом и лечащим врачом отделения (заведующим отделением) или уполномоченным им врачом.
• С информационной карточкой о стационарном лечении пациент должен пойти к терапевту.
• Карта НЕ ЯВЛЯЕТСЯ медицинской справкой.
• Карта выдается пациенту бесплатно и является его собственностью. Остальные документы, касающиеся лечения пациента (история болезни), выдаются по запросу заинтересованного лица. Если пациенту нужна копия информационной карты о лечении в больнице, больница имеет право взимать плату за эту услугу.
• В случае выдачи информационной карты о стационарном лечении в электронном виде она может быть принята людьми, участвующими в процессе выдачи, и на последнем этапе подписана лицом, выписывающим пациента из больницы.
• Информация, содержащаяся в информационном листе, также может быть принята лечащим врачом отделения в истории болезни, поскольку есть исходная информация для выписки из больницы.
• В случае, если документация, хранящаяся в электронном виде, предоставляется в виде бумажных распечаток, лицо, уполномоченное субъектом, подтверждает свое соответствие документации в электронной форме и ставит на ней отметку своим именем, фамилией, должностью и подписью.
• Не требуется, чтобы распечатка оригинала документа в электронном виде была подписана врачом, выдавшим карту стационарного лечения.
• Если в информационном листе о лечении в больнице есть ошибки (ошибки), например, врач укажет, что прооперирована правая рука, а не левая рука, как это было раньше, пациент имеет право потребовать изменения записи. Это возможно на основании § 4 Регламента, регулирующего принципы ведения медицинской документации, где указано, что «Запись, сделанная в документации, не может быть удалена из нее, а если она была сделана неправильно, она удаляется и добавляется аннотация о причине ошибки, а также дата и наименование лица. делая аннотацию ".

Об авторе

Анна Ярош Журналист, занимающийся популяризацией санитарного просвещения более 40 лет. Победитель многих конкурсов для журналистов, занимающихся медициной и здоровьем. Она получила, среди прочего Премия доверия «Золотой ОТИС» в категории «Медиа и здоровье», г. Санкт-Петербург. По случаю Всемирного дня больных Камил награжден дважды «Хрустальным пером» в национальном конкурсе журналистов, пропагандирующих здоровье, а также множеством наград и отличий в конкурсах «Медицинский журналист года», организованных Польской ассоциацией журналистов за здоровье.

Прочитать больше статей этого автора